Amil terá que pagar por tratamento fora da rede credenciada, por não possuir profissional apto

Liminar foi favorável a idosa de 65 anos, segurada do plano, que necessita dos procedimentos em decorrência de paralisia nas pregas vocais.

Uma idosa de 65 anos, usuária de plano de saúde da Amil, acaba de ser beneficiada com uma decisão judicial que obrigou a operadora a autorizar, em até 48 horas – contados a partir da intimação -, a cobertura para uma série de procedimentos indicados pelo médico que acompanha a paciente, que fora diagnosticada, em março deste ano, com paralisia bilateral das pregas vocais. A liminar, proferida na 6ª Vara Cível do Recife, fixou uma multa diária de R$ 500 caso a ré descumpra a determinação.

A ação na Justiça, que contou com o apoio da Aduseps, deu-se em razão de a operadora não possuir em seu quadro de profissionais credenciados nenhum apto a realizar os procedimentos de laringectomia parcial (remoção da laringe), aritenoidectomia e traqueostomia (cirurgias de abertura da cartilagem que segura a corda vocal, para passagem de ar, e de abertura da parede anterior da traqueia, respectivamente), necessários em razão do quadro clínico da idosa. O único profissional indicado pela Amil, quando solicitada a cobertura, afirmara, no entanto, não realizar tais procedimentos.

Por outro lado, o médico que indicara os procedimentos, não credenciado ao plano, estaria apto a realizar as cirurgias de que a paciente necessita. Por conta da paralisia nas pregas vocais, a idosa possui dificuldade respiratória, com risco de dispneia (falta de ar) severa no caso de qualquer inflamação na laringe, o que pode ocorrer até mesmo por conta de uma gripe. Trata-se, portanto, de procedimentos de urgência, tendo em vista o risco de óbito.

A liminar em favor da usuária da Amil levou em consideração o fato de que, não havendo, na rede credenciada do plano, profissionais aptos a realizar determinado tratamento indicado, deve a operadora arcar com os custos, integrais, do procedimento realizado por médico indicado pelo usuário.

Mesmo que haja no plano, frisou a liminar, profissionais aptos ao tratamento, o usuário também pode optar com alguém da sua escolha, devendo a operadora arcar com os custos no limite de sua tabela de preços e o paciente, por sua vez, pagar a eventual diferença.