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Procedimentos e materiais, ora negados pela operadora, terão que ser autorizados e custeados de imediato, sob pena de multa diária de R$ 2 mil.
Uma decisão liminar proferida no último dia 09 garantiu, para um paciente de 43 anos, com complicações na região buco-maxilo, uma série de procedimentos cirúrgicos indicados pelo cirurgião dentista que o acompanha. A Sul América, operadora com a qual o usuário mantém contrato, foi condenada a autorizar e custear, integralmente e imediatamente, duas osteotomias alvéolo-palatina, uma osteoplastia de mandíbula e uma reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo. Caso não cumpra a ordem, o plano arcará com multa diária de R$ 2 mil.
A ação, proposta pela Aduseps com o objetivo de garantir ao paciente o tratamento de que necessita, deu-se em razão de a operadora ter-se negado a cobrir as cirurgias. Na resposta à solicitação, em setembro do ano passado, a Sul América justificara que “após análise técnica da solicitação, que foi submetida à Junta Médica”, esta foi contrária à realização, mesmo tratando-se de procedimentos com necessidade comprovada em laudo médico.
Mônica Luisa, advogada da Aduseps responsável pela ação, lembrou que o que deve ser levado em consideração, na cobertura pelo plano, é a indicação do médico assistente. “Se ele terminou um procedimento cirúrgico com determinados materiais é porque aquilo é o melhor para o paciente. A Sul América negou, dizendo que o caso passou por uma junta médica e, de acordo com o estudo realizado, o paciente não tinha indicação para essas cirurgias, mas isso não procede, porque o médico que, de fato, acompanha o caso do autor, assegurou que tais procedimentos são a única forma de poder reparar o seu problema”, assegura a advogada.
Ao negar o custeio das cirurgias, a operadora disse estar embasada, ainda, na “cobertura contratual” e nas “normas da ANS”, insistindo que tais procedimentos não estariam previstos tanto no contrato do beneficiário quanto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. “Ao ingressarmos com a ação, justificamos o nosso pedido não apenas na indicação médica como, inclusive, na própria cobertura contratual, na qual constatamos haver, sim, previsão não só para os procedimentos como também para os materiais solicitados. Uma vez que o profissional solicita e fundamenta a utilização de tudo aquilo por meio de um laudo, isso se torna a principal justificativa para que seja assegurado o direito do paciente”, finaliza Mônica.