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Desembargador relator considerou que, havendo cobertura para a patologia, não cabe ao plano negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico.
A Aduseps teve atendido, em recurso na 5ª Câmara Cível do Recife, o pedido – negado em primeira instância – para que a Hapvida fosse obrigada a fornecer, para um paciente de 60 anos, com câncer na tireoide, a medicação indicada por seu médico assistente. A decisão de agravo, assinada pelo desembargador Roberto da Silva Maia, determinou o custeio do medicamento Lenvatinib, nas dosagens de 10mg e 4mg (duas e uma cápsulas ao dia, respectivamente), de forma indefinida. Em caso de descumprimento, a operadora pagará multa diária de R$ 1 mil.
No julgamento do recurso, o desembargador relator considerou que, estando a doença em questão inclusa no rol de cobertura obrigatória, não seria legal a negativa da seguradora pelo simples fato de o medicamento não estar presente nas Diretrizes de Utilização do contrato. “É sabido que há cobertura para o tratamento da patologia do agravante, câncer, e que não cabe ao plano de saúde determinar qual a forma de tratamento a ser empregada para tratar a doença do beneficiário”, destacou.
“O desembargador baseou-se na jurisprudência, construída paulatinamente, de que estando a doença acobertada pelo contrato, o plano era obrigado a cobrir o tratamento indicado pelo médico. O rol de procedimentos sempre foi considerado exemplificativo, um rol mínimo e não taxativo”, explica Karla Guerra, coordenadora jurídica da Aduseps.
A liminar concedida teve entendimento contrário ao do juiz de 1º Grau que negara o pedido em favor do segurado. “Além de inexistir previsão contratual, não há obrigatoriedade de seu fornecimento segundo o rol de procedimentos e eventos em saúde”, considerou o magistrado da 25ª Vara Cível do Recife, André Vicente Pires Rosa. Fora frisado, ainda, no indeferimento, que “o adimplemento das mensalidades não faz surgir para o usuário do plano de saúde o direito de ser assistido em todo e qualquer evento de saúde, sem qualquer limitação”.
“O juiz refletiu, infelizmente, o entendimento de uma das turmas do Superior Tribunal de Justiça, que decidiu que o rol de procedimentos é taxativo, o que é muito ruim para os consumidores. Sabemos que a referida lista é atualizada somente a cada dois anos e, ainda por cima, por interesse das próprias operadoras, nem sempre todas as necessidades dos usuários são contempladas, principalmente por conta dos custos dos tratamentos”, complementa Karla.
A advogada comemora o julgamento do Tribunal de Justiça que, ao contrário do que considerou o juiz de primeiro grau, levou em consideração a jurisprudência que prioriza a indicação médica. “Felizmente, derrubamos (a decisão de 1ª instância) no TJ com um desembargador que teve a sensibilidade de conceder a liminar, tendo em vista que o tratamento é essencial para manutenção da vida desse paciente, que é portador de câncer e precisa muito da medicação”, finaliza.