Se não possui profissionais aptos em sua rede, operadora deve custear tratamento "fora"

Decisão recente, na Justiça de Pernambuco, reforça direito do consumidor à cobertura conforme indicação exata do médico assistente.


A operadora ré tem o dever legal de cobrir o tratamento prescrito pela médica assistente, nos exatos termos por ela recomendado, pois a ela cabe indicar a terapia mais adequada ao paciente, e não à operadora de saúde”. As palavras assinadas pelo juiz Marcone José Fraga do Nascimento, da 33ª Vara Cível do Recife – em decisão liminar concedida em outubro do ano passado - resumem bem um direito que, por vezes, não tem sido respeitado pelas operadoras de planos de saúde: de oferecerem, aos segurados, cobertura a determinado tratamento nos termos exatos do laudo médico. No caso em questão, a Bradesco saúde fora obrigada a arcar com os custos de um tratamento multidisciplinar para o qual não possuía, em sua rede credenciada, profissionais aptos, em favor de uma menor (hoje, com um ano e dez meses de idade) portadora de uma síndrome rara caracterizada por atraso no desenvolvimento global.


A família da criança teve que ingressar com a ação na Justiça – para a qual contou com o apoio da Aduseps – em razão de a operadora indicar, para o tratamento prescrito, uma clínica cujos profissionais não possuíam a qualificação exigida pela médica que acompanha a menor. Ela fora diagnosticada com Síndrome de Phelan Mcdermid, doença caracterizada por déficits neurológicos, semelhante ao autismo.


Ao solicitar, à Bradesco Saúde, profissionais credenciados que atendessem às especificações do laudo médico, os pais da paciente receberam indicação de uma clínica que, ao contrário do que prometera a operadora, não oferecia o tratamento peculiar (terapia ocupacional de integração sensorial e Bobath, fonoaudiologia com método Bobath e Hanen, fisioterapia motora pelo método Bobath e Baby Bobath e psicologia comportamental, com especialidade em neuropsicologia ou Denver). Tais procedimentos visam à regressão dos sintomas da doença – mais notadamente, da fala, da interação social, do desenvolvimento motor e da capacidade cognitiva do cérebro.


Na decisão em favor da menor, o magistrado salientou que tais tratamentos estão elencados na Resolução Normativa n° 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que trata da cobertura básica e obrigatória dos planos de saúde. “Não havendo tais profissionais na rede credenciada, deve a seguradora ré custear, integralmente, os valores dos profissionais indicados pela autora”, completou o juiz. A liminar determinara o custeio do tratamento indicado, até o efetivo restabelecimento da menor, sem limitação do número de sessões.

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