Menor conquista direito a cobertura para tratamento contra doença congênita


Justiça, por meio de liminar, obrigou Amil a custear todos os procedimentos e materiais solicitados em laudo médico


Através de decisão liminar proferida no último dia 03, a Aduseps conquistou, para um menor de apenas 3 anos de idade, a cobertura, pelo plano do qual é dependente (Amil), para tratamento multiprofissional - incluindo-se materiais e equipamentos terapêuticos - necessário ao seu quadro clínico. A operadora, que negara o custeio dos procedimentos sob alegação de não constarem no rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), poderá pagar multa diária de R$ 1 mil caso descumpra a ordem judicial.


Diagnosticado com Mielomeningocele, doença congênita provocada pelo mal desenvolvimento da coluna vertebral do bebê durante a gestação e que afeta a espinha dorsal, o menor possui dificuldades nas funções motoras, excretoras e cognitiva, necessitando, entre outros equipamentos, do uso órteses para que consiga se equilibrar e poder vir a andar, futuramente. Também são necessárias terapias motoras-funcionais a fim do fortalecimento musculoesquelético e, consequentemente, equilíbrio para os membros inferiores.


Além de alegar ausência de algumas terapias, procedimentos e materiais no rol da ANS, a Amil, ao negar a cobertura, afirmou ainda que outras solicitações referentes ao tratamento do menor “ultrapassaram o limite previsto no contrato”.


A decisão antecipatória em favor do menor classificou, em seu texto, como ilegal a prática da Amil, uma vez que vai de encontro às normas constantes no Código de Defesa do Consumidor, “colocando o autor em desvantagem exagerada e limitando o exercício de direito inerente ao contrato”.


Na liminar, frisa-se, ainda, que o tratamento deve ser realizado pela mesma equipe médica que já acompanha o menor – salvo em caso de a Amil possuir profissionais conveniados com a mesma qualificação – e na clínica indicada no pedido.


Fonte: Assessoria de Imprensa Aduseps

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