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Operadora negara procedimento por este não estar dentro da abrangência geográfica do contrato. ANS prevê cobertura, inclusive de transporte, caso se trate de serviço não oferecido na rede credenciada.
Um bebê de pouco mais de um ano de idade acaba de ser beneficiado com uma decisão da Justiça que obrigou a Bradesco Saúde – com a qual os pais da criança possuem contrato e essa vem a ser dependente – a autorizar a cobertura de uma delicada cirurgia, acompanhada de exame, ambos a serem realizados fora do Estado de Pernambuco (já que não há, aqui, profissionais aptos aos procedimentos). A liminar obrigou, ainda, a operadora a arcar com as despesas referentes ao transporte aéreo médico para adequada e necessária remoção do paciente. Caso não cumpra com a determinação, a ré pagará multa diária de R$ 1 mil.
A ação na Justiça deu-se porque operadora negou-se a custear, antecipadamente, a cirurgia de Hemisferectomia – remoção total ou parcial de um dos hemisférios do cérebro – caso fosse realizada fora do Estado, dando apenas , nesse caso, a opção de reembolso (dentro dos limites contratuais). O procedimento fora indicado por médico para controle das crises convulsivas contínuas que o menor apresenta, em razão de uma má formação encefálica. A Bradesco Saúde também negara cobertura ao exame de Painel Genético para Epilepsia, necessário para uma constante avaliação da patologia da criança. Nesse último caso, a seguradora alegou que o procedimento não obedeceria às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão antecipatória, assinada pela juíza Ana Claudia Brandão de Barros Correia Ferraz, da 29ª Vara Cível do Recife, levou em consideração o que prevê a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que garante ao segurado a cobertura para procedimento fora da área de abrangência do contrato caso a operadora não possua, em sua rede credenciada local, prestador que ofereça o serviço demandado. Nesse caso, a operadora tem a obrigação, inclusive, de arcar com o transporte, de ida e volta, do paciente.
“Observe-se que a referida Resolução se aplica perfeitamente ao caso em tela, em que a prestadora de serviços não possui qualquer rede credenciada no Município da parte autora, devendo, portanto, custear o tratamento, mesmo fora do Estado de Pernambuco, independentemente de seu plano possuir abrangência estadual”, destacou a decisão.
No caso em questão, a cirurgia de que a criança necessita não é realizada em Pernambuco – o serviço é oferecido em São Paulo, fora da rede credenciada do contrato. “Os pais procuraram saber quais seriam os profissionais que poderiam realizar essa cirurgia e não encontraram aqui no Estado. Diante da negativa da Bradesco em arcar com o procedimento fora, ingressamos com a ação e, graças a Deus, a magistrada concedeu a liminar”, comemora Leonardo Santos, advogado da Aduseps.