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Juíza alegou que plano não pode ser obrigado a cobrir procedimentos não previsto em contrato e na lista da ANS.
A Justiça indeferiu um pedido de liminar, proposto pela Aduseps em nome de um idoso de 67 anos, para que este tivesse direito a cobertura de Home Care pelo seu plano de saúde – Sul América. A decisão, assinada pela Juíza Lara Corrêa Gambôa da Silva, da 34ª Vara Cível do Recife, alegou, entre outros argumentos, que a operadora não tem a obrigação de custear procedimento não incluso no rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Súmula do Tribunal de Justiça de Pernambuco, no entanto, declara abusiva tal negativa.
O idoso, que sofre de uma série de enfermidades, entre elas inflamação óssea, diabetes e insuficiência cardíaca, teve orientação médica para tratamento médico domiciliar com enfermagem 24 horas, fisioterapia motora e terapia multifuncional, além de uso de antibiótico, em razão de seu delicado quadro de saúde. Ao ser solicitada a cobertura do tratamento junto à operadora, esta negou o custeio do Home Care, razão pela qual a Aduseps ingressou com a ação judicial. O consumidor paga, mensalmente, quase R$ 4 mil pelo plano.
Ao negar o pedido para que a Sul América custeasse o tratamento ao idoso, a magistrada alegou que a Lei 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros de saúde – “não inclui a assistência à saúde no âmbito domiciliar entre as coberturas obrigatórias” e, ainda, que “o rol de cobertura da ANS não prevê cobertura obrigatória para quaisquer procedimentos executados em domicílio”.
Frisou-se, ainda, que “o plano de saúde que ofereça a cobertura mínima, nos termos da Lei Federal em comento, está autorizado pela Agência Reguladora, vinculada ao Ministério da Saúde, a operar no Brasil, e, portanto, ao se recusar a dar cobertura a procedimento não previsto no contrato firmado, bem como no rol da ANS, não incorre em ilegalidade”.
Na opinião do advogado da Aduseps Leandro Lustosa, a decisão foi de encontro a entendimentos já firmados na Justiça acerca de temas semelhantes, segundo os quais o direito dos cidadãos a determinados tratamentos, mesmo não previstos em contrato ou em listas oficiais, devem ser assegurados: “tal decisão é totalmente contrária à própria Súmula nº 7 do Tribunal de Justiça de Pernambuco, que considera abusiva a exclusão contratual de assistência médica domiciliar, bem como divergente também do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o profissional médico é o único capaz de indicar o tratamento capaz de salvaguardar a vida do paciente”, afirma.