Justiça obriga Sul América a fornecer medicação para idosa com enfermidade ocular

Liminar, em resposta a ação proposta pela Aduseps, alegou que cobertura deve se basear na orientação médica e doenças previstas no contrato, não em omissão da ANS ou Anvisa.

Uma idosa de 62 anos, com uma enfermidade ocular grave, teve a cobertura para seu tratamento, pelo plano do qual é beneficiária – Sul América – garantida através de ordem judicial. Decisão liminar proferida no último dia 26 condenou a operadora a custear, no prazo de até cinco dias úteis, o medicamento Imunoglobulina G- Endobulin Kiovig 10%, conforme prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 500 em caso de descumprimento.

Diagnosticada, em julho, deste ano, com neurite óptica bilateral – inflamação do nervo que impede a transmissão da informação do olho para o cérebro -, já com perda parcial da visão no olho direito, a idosa, a princípio, iniciou um tratamento com corticoide. Sem melhora no quadro clínico, seu médico assistente indicou o uso do Endobulin Kiovig.

Em resposta à solicitação para cobertura do medicamento, a Sul América informou à paciente que “de acordo com o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, há obrigatoriedade de cobertura para medicamentos tão somente” nos casos de quimioterapia oncológica, durante internação hospitalar e quando necessários para a realização de procedimentos listados no rol da agência reguladora. A operadora alegou, ainda, a não previsão de cobertura da referida medicação no contrato, “haja vista a ausência de indicação desta para o diagnóstico, conforme bula registrada na Anvisa”.

Sobre a negativa, a liminar, assinada pelo juiz Sylvio Paz Galdino de Lima, da 5ª Vara Cível da Capital (Seção B), destacou que “uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora limitar o tratamento indicado pelo médico que o acompanha, visto que não cabe às operadoras de planos de saúde a indicação do tratamento adequado ao paciente / consumidor, tarefa esta que deve, necessariamente, ser cumprida pelo médico que atende o paciente e é quem possui o melhor entendimento acerca da estratégia terapêutica a ser seguida”.

A decisão antecipatória em favor da idosa salientou, ainda, que “não há como subsistir a exclusão de tratamento recomendado por médico, por uma cláusula genérica, que tem como fundamento a omissão da ANS ou da Anvisa: não consta que tais órgãos tenham proibido o tratamento”.