Julgamento de recurso aumenta para R$ 10 mil dano moral por negativa de exame

Cassi negara cobertura de PET-CT para beneficiário com câncer, por ele possuir contrato “antigo”.

Uma decisão de recurso na 6ª Câmara Cível do Recife condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Bando do Brasil (Cassi) ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10 mil pela negativa de cobertura de um exame PEC-CT para um beneficiário com câncer. A apelação contra a decisão de primeiro grau, que condenara a operadora ao pagamento de R$ 5 mil, fora proposta tanto pela empresa quanto pela própria Aduseps – autora da ação em favor do associado – que solicitara o aumento do valor indenizatório.

Ao apelar contra a decisão, a Cassi alegara que o consumidor possui contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/86, razão pela qual, segundo a operadora, sua área de cobertura não inclui determinados procedimentos que foram inseridos nos contratos de plano de saúde após a criação da referida Lei. Alegou, ainda, que o exame não fora autorizado por “não constar na Tabela Geral de Auxílios do plano” e que, portanto, “não houve recusa dolosa ou comportamento de descaso”.

Desde 2012, quando foi diagnosticado com um linfoma, o paciente tem realizado uma série de tratamentos. Há dois anos, após exames identificarem uma recidiva da doença, o médico assistente indicou a realização do PET-CT, como forma de avaliar melhor o quadro clínico do paciente e, consequentemente, avaliar o estágio da doença, bem como a melhor definição terapêutica.

Ao negar provimento ao recurso da Cassi e majorar a indenização por danos morais, os desembargadores citaram o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que uma vez cobertura pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível a operadora limitar o tratamento a ser utilizado, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável.