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Aduseps recorreu de decisão de primeiro grau que possibilitara à operadora o reembolso do valor caso não possuísse em sua rede credenciada profissionais compatíveis com o método indicado.
Uma decisão de recurso na 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco concedeu, a uma criança de cinco anos – representada, na ação, pela sua genitora -, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, ao tratamento especializado custeado pelo seu plano. A Bradesco Saúde, condenada na decisão, terá que fornecer (caso possua profissionais aptos em sua rede credenciada) ou arcar com todo o acompanhamento multidisciplinar de urgência, por tempo contínuo e indeterminado, conforme laudo médico. Caso descumpra a ordem, a operadora pagará multa diária de R$ 1 mil, conforme já determinado em decisão de primeira instância.
O recurso, proposto pela Aduseps, autora da ação em favor do menor, deu-se em razão de, em decisão de primeiro grau, a Justiça ter determinado o reembolso do valor do tratamento, caso a operadora não possuísse, em sua rede credenciada, profissionais compatíveis com o método indicado na indicação médica. “A forma como as operadoras praticam o reembolso é muito obscura, a gente não entende, eles não disponibilizam a tabela e como se dá essa restituição. Há relatos, inclusive, de consumidores que chegaram a receber apenas 20% do que gastaram”, critica Karla Guerra, coordenadora executiva da Aduseps. “Infelizmente, o tratamento para o autismo é caro, não dá para um pai e uma mãe arcar. É obrigação do plano de saúde custear e a gente sempre busca esse direito”, acrescenta.
A advogada lembra, ainda, que, atualmente, os planos de saúde ainda não dispõem, em sua rede credenciada de profissionais habilitados para o tratamento mais eficaz para pacientes com autismo, razão pela qual as famílias precisam recorrer à justiça para que o plano custeie o acompanhamento prescrito pelo médico. “Normalmente, o plano indica redes de atendimento básico, profissionais, não desmerecendo-os, que não têm a capacitação e habilitação necessárias para tratar uma patologia tão complexa como essa”.
A decisão do recurso, assinada pelo desembargador Stênio José de Souza Neiva Coêlho, reconheceu a obrigação do plano de saúde em arcar com o pagamento do devido acompanhamento e não o reembolso do valor, uma vez que poderia haver o risco de a família do menor não possuir recursos financeiros para o tratamento.