Decisão da 3ª Turma do STJ ratifica que rol da ANS é exemplificativo e plano deve cobrir tratamento

Em julgamento de recurso que tratava de cobertura para cirurgia de redução de mamas, ministra relatora frisou que ato normativo da ANS não pode limitar o direito do consumidor e ir de encontro à Lei 9.656, à Constituição Federal e ao Código de Defesa do Consumidor.


Em julgamento de recurso movido pela Unimed Sorocaba (SP), a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) e condenou a operadora a cobrir uma cirurgia plástica de redução de mamas indicada para uma segurada, diagnosticada com hipertrofia mamária bilateral – desenvolvimento excessivo do volume das mamas. Com a decisão, proferida no início do mês passado, os ministros reafirmam o entendimento de que o rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde é meramente exemplificativo, sendo, portanto, proibido que as empresas recusem o custeio de determinado tratamento prescrito pelo médico para uma doença que esteja coberta pelo contrato.


A ministra Nancy Andrighi, relatora do julgamento, levou em consideração, no seu voto, que os atos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS – órgão que elabora o rol de cobertura mínima dos planos), além de compatíveis com a legislação específica (Lei 9.656/98), devem ter conformidade com a Constituição Federal e com o Código de Defesa do Consumidor, não podendo inovar a ordem jurídica. “Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais, não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela Lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato”, justificou a ministra.


Andrighi destacou, ainda, que o rol de procedimentos e eventos em saúde, embora seja um importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelo plano, “não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão”.


A relatora lembrou, ainda, outro ponto importante, de que não há como exigir do consumidor, no ato de adesão do plano, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão ou não incluídos naquele contrato, “inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo”. Também lembrou que “não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde”.


O entendimento da 3ª Tuma não é, no entanto, unânime no STJ. A 4ª Turma entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir procedimentos não inclusos no rol da ANS. A corte, que é quem dá a última palavra em matérias de natureza infraconstitucional, ainda não definiu a questão.


Confira acórdão na íntegra


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