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Justiça lembrou, mais uma vez, que operadora não pode negar tratamento a doença cuja cobertura não esteja restrita em contrato; e de que cabe tão somente ao médico definir a terapia mais adequada ao paciente.
A história, infelizmente, se repete dia após dia. Mesmo com o entendimento, praticamente unânime, da Justiça brasileira de que é direito do usuário de plano de saúde ter coberto o tratamento indicado pelo médico para determinada doença – uma vez esta acobertada pelo contrato -, as operadoras insistem em negar certos procedimentos. O poder Judiciário, no entanto, segue firme em suas decisões. Numa delas, proferida na última terça-feira (02), na 5ª vara Cível do Recife, uma consumidora de 41 anos teve reconhecido o direito ao custeio de uma medicação para tratamento de esclerose múltipla, patologia com a qual a paciente convive há duas décadas. A Caixa de Assistência dos Usuários do Banco do Brasil (Cassi), com a qual a segurada possui contrato por 15 anos, foi obrigada a autorizar e custear a terapia com o medicamento Ocrelizumabe 600mg, pelo tempo que se fizer necessário.
O prazo para cumprimento da ordem judicial é de cinco dias e, caso não cumpra, a Cassi terá que pagar multa diár a de R$ 1 mil. A ação na Justiça, que contou com o apoio da Aduseps, deu-se em razão de a operadora ter negado o fornecimento da medicação, alegando que “o quadro clínico da autora não preenchia os critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não havendo previsão de cobertura contratual para o custeio do medicamento em questão”.
A paciente, que submetera-se, nos últimos anos, a uma série de outros tratamentos, recebeu indicação médica para uso do Ocrelizumabe em razão do avanço da doença. A medicação, de acordo com laudo médico, seria imprescindível para conter o avanço da patologia e a instalação definitiva das sequelas – tratando-se, portanto, de um procedimento de urgência.
Responsável pela apreciação do pedido de liminar feito pela paciente e pela Aduseps, o juiz Sylvio Paz Galdino de Lima lembrou que “é pacífico em nossa jurisprudência e doutrina o entendimento de que uma vez cobertura pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora limitar o tratamento indicado pelo médico que o acompanha”.
Marília Carvalheira, advogada da Aduseps, complementa que cabe à operadora tão somente definir, em contrato, quais as doenças que serão ou não cobertas pelo plano, mas não o tratamento a ser custeado. “No caso em questão, a doença, esclerose múltipla, está acobertada em contato. Então, o plano não pode se esquivar de cobrir o tratamento indicado pelo médico assistente, porque quem tem a expertise de decidir a terapia mais adequada para a paciente é o médico que vem acompanhando ela desde o início da enfermidade”, finaliza.